高血壓似乎很簡單，但實(shí)際上很復(fù)雜。不同的人，不同的情況，甚至同一個人在不同的時期，不同的情況，治療是不同的。因此，在高血壓的治療中，最重要的是“個性化治療原則”。這涉及到三個問題，它是否是對的？第二，選擇什么藥物，如何使用它們？第三，病人能承受嗎？

對癥篇

首先，高血壓并不意味著高血壓。高血壓患者應(yīng)首先找出是由精神緊張和情緒激動引起的短暫性高血壓還是真正的高血壓？其次，找出原因是高血壓（原發(fā)性高血壓）還是癥狀性高血壓（繼發(fā)于各種疾病的高血壓）。第三，了解血壓水平、靶器官（心、腦、腎、血管等）的損害程度及相關(guān)危險因素。

是否有高血壓

建議第一次發(fā)現(xiàn)高血壓的患者進(jìn)行以下檢查：

記錄3次以上不同時間的血壓，自檢或診所檢測。最好使用水銀柱血壓計(jì)或校正后的電子血壓計(jì)。如果條件允許，可以測量24小時的動態(tài)血壓，以消除白色外套的高血壓（見醫(yī)生時血壓會升高）。

b超檢查雙腎及腎上腺。

尿常規(guī)。

心電圖。

心臟彩色多普勒超聲心動圖。

血糖、血脂、尿酸、腎功能、生化、C反應(yīng)蛋白。

查眼底。

是否需要用藥

并非每個高血壓患者一開始都需要藥物治療。

根據(jù)血壓水平和危險因素，臨床上高血壓通常分為四種情況：中危、高危和高危。大多數(shù)醫(yī)生認(rèn)為，從中危患者(高血壓2級，即收縮壓160～汞柱179mm，舒張壓100mm～109毫米汞柱，或109毫米高血壓～同時有2級和1級～從吸煙、血脂異常、肥胖等兩個危險因素開始使用藥物，血壓在160/100mm汞柱以上的，應(yīng)聯(lián)合使用兩種以上藥物。

選用篇

所有高血壓患者都不能使用同樣的降壓藥。

常用6類降壓藥

利尿劑雙氫氯噻嗪、阿米洛利、達(dá)帕胺(壽比山)和螺內(nèi)酯。

β-美托洛爾(倍他樂克)受體阻滯劑(藥名最后兩個字是“洛爾”)、比索洛爾(康可)、醋丁洛爾(天諾敏)、拉貝洛爾(降壓樂)、納多洛爾(心得樂)、索他洛爾(心得怡)、卡維地洛(絡(luò)德、達(dá)利全)和普萘洛爾(心得安)。

鈣拮抗劑二氫吡啶(藥名中有“地平”二字的都屬于這一類)(尼福達(dá))、硝苯地平控釋片(拜新同)、非洛地平(波依定)、氨氯地平(絡(luò)活喜，安內(nèi)真);非二氫吡啶類(異搏定)、地爾硫卓(天爾心，合貝爽)。

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(英文縮寫ACEI，藥名最后兩個字是“普利”，都屬于這類)卡托普利(開搏通)、貝那普利(洛汀新)、依那普利(依蘇)、雅施達(dá)(雅施達(dá))培培多普利、雷米普利(瑞泰)、福辛普利(蒙諾)等。

血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(英文縮寫ARB，藥名最后兩個字是“沙坦”。氯沙坦(科素亞)、纈沙坦(代文)、坎地沙坦(維爾亞)、厄貝沙坦(安搏維)、替米沙坦(美卡素)。如果加半片氫氯噻嗪12.5毫克，科素亞會變成海捷亞，代文會變成復(fù)代文，安搏維會變成安搏諾，降壓會增加。

α-特拉唑嗪是受體阻滯劑。

各種抗高血壓藥物都有不同的優(yōu)點(diǎn)。因此，高血壓患者可根據(jù)血壓水平、危險分層、不同情況選擇不同的抗高血壓藥物。

ARB優(yōu)于臨床研究提示β-受體阻滯劑、鈣拮抗劑優(yōu)于利尿劑；預(yù)防心力衰竭，利尿劑優(yōu)于其他類別；延緩糖尿病和非糖尿病腎病腎功能不全，ACEI或ARB優(yōu)于其他類別；改善左心室肥厚，ARB優(yōu)于其他類別β-受體阻滯劑；延緩頸動脈粥樣硬化，鈣拮抗劑優(yōu)于利尿劑或β-受體阻滯劑。

聯(lián)合用藥

大多數(shù)高血壓患者需要同時服用兩種或兩種以上的藥物。因?yàn)閱我凰幬镌黾觿┝咳菀桩a(chǎn)生不良反應(yīng)。兩種或兩種以上的降壓藥物不僅提高了療效，而且減少了不良反應(yīng)，這是目前降壓治療中常用的方法。

主張聯(lián)合使用以下類型的降壓藥:

利尿劑＋β-受體阻滯劑

利尿劑＋ACEI或ARB

鈣拮抗劑(二氫吡啶)＋β-受體阻滯劑

鈣拮抗劑＋利尿劑

α-受體阻滯劑＋β-受體阻滯劑

順從篇

“服從”是指患者在身體和經(jīng)濟(jì)上對使用抗高血壓藥物的“耐受性”。因此，說到服從性，應(yīng)該從兩個方面考慮/安全比，另一個是療效/價格比。

無論一種藥物的療效有多好，都有許多不良反應(yīng)，特別是對靶器官有損傷或致命的不良反應(yīng)，都應(yīng)堅(jiān)決不使用。如因個體差異發(fā)生不良反應(yīng)，應(yīng)及時更換其他降壓藥。

有些降壓藥雖然療效不錯，但一片要7～8元，低收入高血壓患者無法承受和長期使用，也可以換成其他低成本的降壓藥。

另一個問題是服用是否方便。目前認(rèn)為最佳降壓藥劑量小，每天只需服用一次即可控制24小時血壓。

選藥25問

1問?

左室肥厚的高血壓患者容易并發(fā)心腦急癥(中風(fēng)、心肌梗死等)。).因此，在降壓的同時，有必要逆轉(zhuǎn)肥厚的心肌，預(yù)防中風(fēng)。此時，應(yīng)選擇ACEI或ARB。

2問?

鈣拮抗劑和鈣拮抗劑應(yīng)首選β-受體阻滯劑，因?yàn)殁}拮抗劑可以解痙和擴(kuò)張血管；β-受體阻滯劑可緩解心絞痛，減少心絞痛發(fā)作。

3問?

利尿劑應(yīng)該是首選。病情穩(wěn)定后，加ACEI或(和)β-受體阻滯劑。

問，又有急性心肌梗死，怎么辦？

這類急診患者最好打120送醫(yī)院，然后靜脈滴注硝酸甘油降壓擴(kuò)血管，控制血壓，緩解心絞痛。然后根據(jù)病情進(jìn)行藥物溶栓或介入治療。

問，又有腎病，該怎么辦？如果腎功能不全，該怎么辦？

首先要明確血壓和腎病的關(guān)系，是腎病引起的高血壓還是高血壓引起的腎病。應(yīng)根據(jù)患者的具體情況選擇藥物。如果腎功能正常，可以選擇ACEI或ARB，如洛汀新、代文或科素亞。如果腎功能不全，應(yīng)選擇中樞性α甲基多巴和利尿劑(螺內(nèi)酯除外)是受體激動藥物中的一種，而胍乙啶和可樂則被禁用。

6問?

鈣拮抗劑和ARB或ACEI是首選。長期服用可降低中風(fēng)的發(fā)病率。

7問?

ARB是首選。能降低血壓，預(yù)防糖尿病腎病，降低尿蛋白。

8問?

首選鈣拮抗劑，ACEI。盡量避免使用β-受體阻滯劑和利尿劑。

9.應(yīng)該注意哪些問題？

一般認(rèn)為這類患者可以選擇利尿劑或鈣拮抗劑。但也有報道稱，鈣拮抗劑可能會加重通氣/血流失調(diào)和低氯血癥，因此需要監(jiān)測血液生化。如果患者在使用ACEI時咳嗽，可以選擇ARB。而不是選擇性β-因可誘發(fā)支氣管哮喘，應(yīng)禁用受體阻滯劑(如臨床上常用的普萘洛爾)。

10問?

避免使用利尿劑，因?yàn)檫@些藥物可以提高血尿酸水平。氯沙坦(科素亞)或海捷亞(請參見2005年第4期10頁《海捷亞細(xì)說》――編者按)可降低血尿酸，同時降低血壓。

11問?

可使用鈣拮抗劑，ACEI、α1受體阻滯劑或血管擴(kuò)張劑。非選擇性的β-因?yàn)槭荏w阻滯劑β受體阻滯后，可能加重周圍血管疾病。

12問?

首選α-受體阻滯劑特拉唑嗪或纈沙坦，盡量不使用利尿劑，β-受體阻滯劑。

13問?

首選手術(shù)切除腫瘤體。術(shù)前、術(shù)中靜脈注射或注射苯胺唑啉控制血壓。

14問?

首先，手術(shù)切除腫瘤，術(shù)前和術(shù)中安全舒適。如果效果不好，ACEI中的卡托普利可以聯(lián)合使用。

15問?

ACEIII應(yīng)首先選擇、利尿劑。謹(jǐn)慎使用α-維拉帕米或地爾硫卓在受體阻滯劑和鈣拮抗劑中，以及β-受體阻滯劑。

室上性心律失常高血壓患者應(yīng)如何選擇降壓藥？

宜用β-受體阻滯劑(倍他樂克或康可)、維拉帕米，鈣拮抗劑，可以在降壓的同時控制心室率。

17問?

可使用鈣拮抗劑，ACEI、血管擴(kuò)張劑。但主動脈狹窄的高血壓患者禁止使用鈣拮抗劑和鈣拮抗劑α-受體阻滯劑。

18問?

首先，你必須戒煙。此外，最好選擇降壓藥β-不經(jīng)肝臟代謝的藥物，如受體阻滯劑(如阿替洛爾)。

19問?

最好選擇中樞性α受體激動劑甲基多巴、鈣拮抗劑尼卡地平(佩爾地平)、尼群地平，ACEII、必須禁止ARB導(dǎo)致胎兒畸形。

20.如果有高血壓，如何控制血壓？

除了限制熱量、鹽和脂肪的攝入，增加運(yùn)動外，肥胖的高血壓患者還可以選擇美卡素（替米沙坦）、海捷亞或復(fù)代文。和β-必須適應(yīng)受體阻滯劑才能使用。

問問140/90毫米左右的汞柱，需要服用降壓藥嗎？選擇哪種降壓藥比較合適？

2005年，美國高血壓協(xié)會認(rèn)為，血壓140/90毫米的汞柱已經(jīng)是高血壓，患者是否有相關(guān)危險因素和靶器官損傷，如心臟、大腦、腎臟和眼底。若無，首先要進(jìn)行非藥物治療，改變飲食清淡、少鹽、減肥、戒煙酒、勞逸結(jié)合等不良生活方式。若仍控制不好，可在醫(yī)生的指導(dǎo)下根據(jù)病情選擇利尿劑，ACEI、ARB、β-治療受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑等藥物。

若伴有心、腦、腎、眼底等靶器官損傷，即使血壓不超過140/90mm汞柱。一開始可以用單藥，比如心率快β-鈣拮抗劑(安內(nèi)真或施慧達(dá))可用于受體阻滯劑(倍他樂克)和慢心率。如果有糖尿病或腎病，血壓應(yīng)控制在130/80mm汞柱以下，如苯那普利、雷米普利等ACEI。如果服用此類藥物咳嗽，也可以改為氯沙坦、纈沙坦等。

22問，可以先吃復(fù)方羅布麻，效果不好再換西藥嗎？

很多人認(rèn)為復(fù)方羅布麻、珍菊丸、脈君安都是中藥，但實(shí)際上都是含西藥的復(fù)方制劑。它們的優(yōu)點(diǎn)是降壓可以改善癥狀，缺點(diǎn)是多為短效降壓藥，每天需要服用2種～三次，每次數(shù)粒（片），服用不方便。經(jīng)濟(jì)條件有限的人可以考慮使用它。對于一般患者，特別是目標(biāo)器官損傷患者，建議使用對目標(biāo)器官有保護(hù)作用的長期降壓藥物。

至于是否終身服藥，取決于高血壓的病因和嚴(yán)重程度。對于輕度高血壓，有時經(jīng)過非藥物治療(詳見21――編者按)也能達(dá)到控制血壓的目的，不一定需要“終身服藥”。

23問50歲，每天吃2片尼群地平片，血壓還是160/100毫米汞柱，應(yīng)該吃什么降壓藥？怎么吃？

尼群地平是短效鈣拮抗劑。不知道兩片是一次服還是兩次服。解決方法:(1)尼群地平加量，每天2次，每次2片；(2)血壓＞絕大多數(shù)160/100毫米汞柱的患者需要2種或2種以上的降壓藥才能達(dá)到降壓的目的。因此，患者必須服用另一種抗高血壓藥物，如與ACEI聯(lián)用；海捷亞(氯沙坦加氫氯噻嗪)等復(fù)方制劑也可以選擇、復(fù)代文(纈沙坦加氫氯噻嗪)，或尼群地平每天2次，每天1片，早上加入2.5毫克的達(dá)帕胺(壽比山)。若上述血壓治療仍不降低，應(yīng)請心臟專家診治。

我84歲了，身高1.74米，體重85公斤。除了高血壓，我最近還發(fā)現(xiàn)了前列腺疾病。，我能繼續(xù)服用氫氯噻嗪嗎？如果需要換藥，應(yīng)該換哪種利尿劑？

首先，我們應(yīng)該通過控制飲食和散步來逐步控制體重。利尿劑對前列腺疾病影響不大，對老年人降壓效果好。因此，如果氫氯噻嗪能控制血壓，無尿滯留，可在醫(yī)生指導(dǎo)下繼續(xù)使用小劑量氫氯噻嗪；如果尿滯留，但情況不嚴(yán)重，可在醫(yī)生指導(dǎo)下使用消炎達(dá)帕胺。但兩者都是利尿劑，要注意它們對水電解質(zhì)和代謝的影響。

如果前列腺癥狀嚴(yán)重，尤其是小便滯留，最好不要使用利尿劑，可以選擇α-受體阻滯劑特拉唑嗪(高特靈)不僅可以降低血壓，還可以減輕前列腺肥大的癥狀。

此外，如果80歲以上高血壓患者血壓收縮>180mm汞柱，收縮壓可在3個月內(nèi)緩慢降至140～160mm汞柱，舒張壓最好降到80mm汞柱左右，不能降得太快太低。

25問題，發(fā)現(xiàn)效果不好。聽一位醫(yī)生的朋友說，你可以添加利尿劑。但是有很多種利尿劑。在我這樣的情況下，我通常選擇哪一種？什么時候選擇安全舒適，什么時候選擇氫氯噻嗪？

科素亞是一種具有鉀保護(hù)作用的ARB降壓藥。如果與安全舒適相結(jié)合，血清鉀會升高，導(dǎo)致高鉀血癥。因此，它適用于氫氯噻嗪等鉀利尿劑。兩者結(jié)合，一種是增強(qiáng)降壓效果，另一種是減少不良反應(yīng)。復(fù)合制劑海捷亞也可以直接使用，每天一次，每次一片。

目前，許多基層醫(yī)療單位或高血壓患者愿意服用心痛定（硝苯地平），降壓快，價格便宜。專家提醒，臨時使用一次高血壓藥物是無可爭議的，但如果長期服用，會引起人工血壓波動，加重靶器官損傷。對于冠心病高血壓患者，也會增加心血管事件的發(fā)生和死亡率。然而，如果使用長期硝苯地平，這些危險是可以避免的。

編輯后，高血壓選藥非常復(fù)雜，患者應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下合理選擇。